Косоглазие

При нормальном положении глаза (ортофории) центр роговицы анатомически совпадает с серединой глазной щели, а зрительные оси обоих глаз параллельны. Это обеспечивает синхронизацию их движений, а значит — возможность бинокулярного зрения.

Что такое косоглазие?

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) — это дефект, связанный с несогласованностью деятельности глазных мышц. Одна или несколько мышц слабее других, и из-за этого происходит рассогласование фокусировки. В норме оба глаза фокусируются на одной точке, и мозг получает картинку с каждого глаза. При косоглазии же картинка с одного глаза не соответствует картинке с другого.

В чем опасность косоглазия?

В результате несовпадения картинок зрительный анализатор игнорирует изображение, получаемое от косящего глаза. В результате этот глаз перестает работать, зрение на нем падает. У детей это называется «амблиопия» или «ленивая близорукость».

Диагностика косоглазия

При диагностике косоглазия необходимо исследовать и чувствительные (сенсорные), и двигательные (моторные) функции глаза.

  • При исследовании сенсорных функций определяется острота и степень устойчивости бинокулярного зрения, глубинного (стереоскопического) зрения и другие функции.
  • При исследовании сенсорных функций определяется подвижность глазных яблок, величина отклонения, степень поражения глазодвигательных мышц.

Кроме общего обследования, для диагностики косоглазия необходимы и специальные исследования, которые проводятся офтальмологом с использованием специальных методик и приборов. В частности, используются разные виды гаплоскопии (разделение полей зрения), которые позволяют выявить степень участия косящего глаза в бинокулярном зрении. Для определения угла косоглазия применяется метод Гиршберга, при котором оценивают положение светового рефлекса на роговице.

Офтальмолог собирает подробный анамнез — выясняет, когда возникло косоглазие, его возможную причину и особенности, узнаёт об уже проведенном лечении, а также сопутствующих заболеваниях.

Виды косоглазия

Врожденное и приобретенное. Косоглазие крайне редко бывает врожденным. Если оно развивается в первые полгода жизни, его называют инфантильным. Как правило, причина в генетических синдромах (например, Дауна), наследственном косоглазии, ДЦП или врожденных дефектах глаз (при недоношенности, внутриутробных инфекциях).

Приобретенное косоглазие может развиться в любом возрасте по множеству разных причин:

  • Как следствие других дефектов зрения, особенно когда оно меняется резко (близорукоcть, дальнозоркость, глаукома и т.д.)
  • После травмы, а также в результате опухоли мозга или глаза;
  • Вследствие паралича мышц из-за энцефалита, нейросифилиса, рассеянного склероза, как осложнение после тяжелой инфекции, в том числе кори, гриппа, скарлатины, дифтерии;
  • В результате нервного перенапряжения, особенно у детей и подростков.

Сходящееся, расходящееся и вертикальное косоглазие. Как правило, косоглазие бывает горизонтальным (сходящимся или расходящимся), но иногда и вертикальным (со смещением кверху или книзу).

Монокулярное и альтернирующее косоглазие. При монокулярном косоглазии косит только один глаз, которым мозг постепенно перестает пользоваться. При альтернирующем косит то один, то другой глаз, и мозг пользуется сигналами от них попеременно. В этом случае зрение снижается гораздо меньше.

Содружественное и паралитическое. При содружественном косоглазии угол отклонения косящего глаза равен углу отклонения здорового глаза. Хотя мышцы глаз развиты по-разному, оба глазных яблока подвижны. Содружественное косоглазие часто развивается в результате дальнозоркости или близорукости, обычно у детей 2-4 лет, и корректируется очками.

Паралитическое косоглазие вызывается параличами или повреждениями глазодвигательных мышц (в результате поражения самих мышц или их иннервации). Такое косоглазие не корректируется очками.

Аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное содружественное косоглазие. Аккомодационное содружественное косоглазие возникает обычно у детей 3-4 лет как следствие приспособления глаза к миопии (близорукости) или астигматигму. Этот вид косоглазия хорошо поддается лечению очками и окклюзией (заклеиванием одного глаза).

Частично аккомодационное косоглазие появляется раньше и лечить его несколько сложнее, так как причины, которые его вызывают, не всецело находятся в области рефракции. Лишь 35-40% детей удается в этом случае обойтись без операции.

Неаккомодационное содружественное косоглазие возникает на первом году жизни ребенка. Сходящееся неаккомодационное косоглазие заметить легче, чем расходящееся. Его причины — временные парезы и параличи глазодвигательных нервов. Как правило, таким детям требуется операция.

Атипичные формы косоглазия. Существует много видов атипичного косоглазия, но все они встречаются редко. Это, например, эксцесс дивергенции, при котором страбизм проявляется, только когда человек смотрит вдаль, или синдром ретракции глаза — отклонение глазного яблока внутрь.

Истинное и мнимое косоглазие. Важно не путать истинное косоглазие с мнимым, когда человек (обычно ребенок, но такое бывает и со взрослыми) какое-то время не может сфокусировать взгляд на предмете. Мнимое косоглазие не требует лечения, это преходящий феномен, который наблюдается только время от времени (например, при употреблении алкоголя).

Группы риска по косоглазию

Увеличить вероятность развития косоглазия могут следующие факторы:

  • Наследственность (косоглазие у одного или обоих родителей);
  • Недоношенность с весом менее 2 кг;
  • Нервно-мышечные заболевания;
  • Иммунологические заболевания (например, ревматоидный артрит);
  • Врожденные аномалии развития глаз или глазных мышц;
  • Миопия, астигматизм, дальнозоркость у ребенка;
  • Перенесенные инфекции, особенно — нейроинфекции.

Лечение косоглазия

Очки. Некоторые виды косоглазия (часто – содружественное косоглазие у детей) корректируется без операции. Прежде всего, для этого нужны специальные очки.

Чаще всего для лечения косоглазия используются бифокальные линзы. Их верхняя часть помогает без напряжения смотреть вдаль, а нижняя нужна для коррекции угла отклонения ближнего зрения. В середине такой линзы происходит постепенный “переход” между диоптриями. Бифокальные линзы нужны, если угол отклонения при зрении вблизи у ребенка больше, чем при зрении вдаль.

Иногда для лечения косоглазия используются очки с призматическими линзами и линзами Френеля. Эти сложные линзы позволяют не только корректировать угол зрения, но и укрепляют мышцы глаза. В результате мозг “учится” согласованное работе обеих глаз и начинает правильно соединять изображение, получаемое от них.

У детей лечение косоглазия с помощью очков часто сочетается с окклюзией, когда на здоровый глаз на несколько месяцев наклеивается пластырь. При этом постоянно контролируется острота зрения на здоровом глазу.

Аппаратное лечение. Лечение с помощью очков часто дополняется аппаратным лечением.
Аппаратное лечение может быть ортоптическим и плеоптическим.

  • Ортоптическое лечение направлено на улучшение взаимодействия между глазами и развитие бинокулярного зрения. Для этого используются специально разработанные компьютерные программы, взаимодействуя с которыми, пациент выполняет упражнения (в случае с детьми это больше похоже на игру). Например, аппарат под названием синоптофор помогает мозгу соединять воедино зрительные сигналы от обоих глаз.
  • Плеоптическое лечение дополнительно нагружает косящий глаз, стимулируя его работу. Используется стимуляция лазером, цветом и светом, магнитостимуляция и другие методы.

В результате аппаратного лечения зрение улучшается и мозг перестает подавлять картинку, получаемую от косого глаза.

Лекарства. Цель использования лекарств при косоглазии — вспомогательная: это стимуляция работы глаза, усиление нагрузки на него. Лекарства могут расслаблять мышцы, притуплять зрение, предупреждать сужение зрачка.

Хирургическое лечение. При помощи операции глазодвигательную мышцу можно усилить или ослабить, добиваясь уменьшения угла косоглазия. Обычно операции используются при паралитическом косоглазии.

Операции бывают двух видов.

  • При рецессии врач изменяет место прикрепления мышцы, перемещая мышцу назад или вперед, соответственно ослабляя или усиливая её действие.
  • При резекции врач удаляет часть мышцы, усиливая её.

Какая именно операция нужна в конкретном случае, зависит от строения мышц у конкретного пациента, от угла косоглазия и других индивидуальных факторов.

В результате операции восстанавливается правильная работа глазодвигательных мышц, и косоглазие ослабляется или устраняется совсем. Иногда для этого требуется несколько этапов (т.е., несколько операций).

Хирургия косоглазия – это пластическая операция, которая проводится под местной анестезией и не требует долгой госпитализации. Обычно пациент находится в больнице от нескольких часов до одних суток. Если нужно несколько операций, перерыв между ними не должен быть меньше полугода. Даже при выраженном косоглазии операции редко делают детям до 3-4 лет.

Операция всегда дополняется другими видами лечения, например, аппаратным – ведь мозг всё равно нужно “научить” складывать правильную картинку, получаемую от обоих глаз. Но косметический эффект операции виден сразу, и это хорошо мотивирует детей и взрослых работать над своим зрением дальше.

Хемоденервация. Если паралитическое косоглазие значительно, а операция не показана (например, ребенку до 3 лет или сразу после паралича), проводится хемоденервация экстраокулярных мышц.

Это новая эффективная безоперационная методика устранения косоглазия. При хемоденервации в глазодвигательную мышцу делают инъекцию ботулотоксина (ботокса). Он расслабляет мышцу, спазм которой удерживает зрачки в асимметричном положении, и угол косоглазия значительно уменьшается. Окончательный результат хемоденервации виден через 10-12 дней после операции, но ещё полгода может длиться коррекция при помощи очков. Если эффект хемоденервации был неполным, спустя три месяца можно сделать её повторно.

Спустя какое-то время после хемоденервации может быть сделана и операция, если это показано. После хемоденервации операция бывает, как правило, более эффективно.


Лечение косоглазия у детей и взрослых в клинике Euromed Kids